Dépression

LA DÉPRESSION : QU'EST-CE QUE C'EST ?

La dépression se manifeste par une humeur triste, une perte d'intérêt et une baisse de l'énergie. Elle est d’abord une grande souffrance et une source de nombreuses conséquences douloureuses. Maladie récidivante pour un grand pourcentage de cas c'est aussi une maladie réversible et curable. 

Le traitement d’un tel état est à la fois médicamenteux et psychologique.

CHIFFRES ET DONNÉES CLÉS

• Des traitements efficaces dans 70 % des cas.
• 50 % des personnes ne sont actuellement pas traitées.
• 75 % de risque de faire une deuxième dépression après un premier épisode.
• La dépression affecte 5 % des enfants prépubères, 10 à 15 % des adolescents, 20 % des adultes, 25 % des âgés de plus de 65 ans. Le taux de dépression augmente avec l’âge.
• 5 à 20 % des patients se suicident.

La dépression, une maladie mentale ?

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, la dépression est parmi les dix pathologies majeures du XXI^ème siècle. La dépression affecte 2,5 millions de Français chaque année. Environ 16-17% des individus présenteront au moins un épisode dépressif au cours de leur existence. 

La proximité apparente des symptômes de la dépression avec des émotions dont nous faisons tous l’expérience au cours de la vie (tristesse, découragement, désespoir) favorise la confusion entre dépression et « déprime » ou « coup de blues ». Or, chez la plupart, la variation de ces émotions est normale, temporaire et ne constitue pas un handicap au quotidien.

La dépression est une maladie, et non une faiblesse de caractère. Elle peut durer quelques semaines, parfois plusieurs mois voire plusieurs années. Une prise en charge médicale est essentielle.

LES SYMPTÔMES 

On parle de dépression lorsque la personne réunit au moins cinq symptômes pendant une période d’au minimum deux semaines. Le patient est en proie à une douleur morale (tristesse inhabituelle) et/ou à une perte de plaisir avec une incapacité d'accomplir les actions de la vie quotidienne (se lever, aller travailler, se faire à manger).

On peut observer également de la fatigue, une perte d’énergie, une baisse d’appétit, des troubles du sommeil, des difficultés d’attention et de concentration, une irritabilité, des pensées suicidaires, une culpabilité injustifiée, une diminution importante de l’estime de soi, un ralentissement psychomoteur et la présence de douleurs physiques qui semblent inexplicables. La dépression peut aussi s’accompagner de symptômes somatiques.

L’OBJECTIF : SOULAGER LA SOUFFRANCE, se remettre  ET PRÉPARER LE RETOUR À LA VIE ACTIVE

Dès l’arrivée du patient, le médecin psychiatre lui fera part du diagnostic et du projet thérapeutique envisagé. Ce projet thérapeutique est réévalué régulièrement. Chaque jour, le patient a un entretien avec son médecin permettant d’évaluer le traitement médicamenteux et parallèlement d’élaborer un accompagnement psychologique adapté.

Dans certaines situations (résistance avérée aux traitements médicamenteux, sévérité extrême de l’état dépressif) le recours à un traitement par stimulation électrique (Électro-Convulsivo-Thérapie) peut être envisagé après information et accord du patient (et/ou de ses proches).

Venant appuyer les entretiens quotidiens avec le médecin psychiatre, les réunions ont pour objectif d’apprendre au patient la nature de sa maladie, la meilleure façon de la traiter et surtout de la prévenir.

Une maladie CHRONIQUE au pronostic sévère

La dépression peut connaître une évolution chronique et ses complications peuvent être sérieuses. En effet, le risque de rechute après un épisode dépressif est possible. Dans 50% à 80% des cas, elle peut survenir dans les cinq années après un premier épisode.

Des travaux de recherche ont notamment démontré que les récidives pouvaient avoir des conséquences se traduisant par des difficultés cognitives en termes d’attention, de concentration ou de rapidité.

Par ailleurs, les impacts relationnels, familiaux et professionnels de la dépression sont importants : les symptômes de la dépression sont difficiles à comprendre et à accepter pour les proches et sont souvent incompatibles avec le maintien d’une activité professionnelle.

Le risque de suicide est majoré et les patients ont, en outre, une probabilité accrue de développer des pathologies somatiques chroniques (diabète, obésité, problèmes cardiovasculaires, etc.).

DURANT TOUT LE SÉJOUR, LE PATIENT SE SENT PRIS EN CHARGE PAR UNE ÉQUIPE, DONT LA COLLABORATION MÉDECINS INFIRMIERS EST ÉVIDENTE, PERMANENTE ET FRUCTUEUSE

Tous les jours, il y a une réunion de tous les soignants (médecins, infirmiers) permettant un échange d’information, une entraide pour améliorer la prise en charge. De plus, la notion de collégialité étant une des vertus cardinales de la Clinique des Portes de l’Eure, le médecin qui a en charge des patients en réfère sans cesse au médecin adresseur et peut à tout moment demander avis/soutien à un autre membre de l’équipe médicale.

Les familles sont impliquées autant que le patient le désire. Elles peuvent rencontrer médecins et infirmiers autant qu’elles le souhaitent. Elles peuvent participer aux réunions d’information sur la dépression. Les proches sont impliquées dans la préparation à la sortie et par la suite, afin d’adopter les comportements adéquats et d’apporter l’aide nécessaire au patient.

Dès l’admission, se prépare la sortie en fonction du patient et de ses contraintes, de la famille et des conditions environnantes. Cette préparation se fait au cours des entretiens avec le psychiatre, auprès du personnel soignant, très aguerri à ce sujet, au cours de réunions diverses. La qualité de cette préparation est déterminante pour le retour à la vie normale et pour réparer toutes les répercussions négatives de la maladie et pour prévenir au mieux rechutes et récidives.

SOINS ET ACCOMPAGNEMENT

Les traitements de la dépression de l’adulte sont généralement la psychothérapie et la prescription de médicaments antidépresseurs. Le traitement peut varier en fonction de la sévérité des symptômes et les origines des symptômes dépressifs. Les antidépresseurs sont nécessaires dans le traitement des dépressions caractérisées, d’intensité modérée ou sévère. Ils le sont moins dans les formes mineures, qui relèvent plutôt de la psychothérapie.

ÉTAT DES LIEUX DES PRISES EN CHARGE THÉRAPEUTIQUES

• Les antidépresseurs : les antidépresseurs font partie de la famille des médicaments psychotropes. Ils interviennent sur l'humeur dépressive et sont principalement utilisés dans le traitement de la dépression, mais également des troubles anxieux. Aucun antidépresseur n'a montré son efficacité par rapport à un autre et les travaux ont démontré qu'ils sont moins efficaces en cas de dépression de faible intensité et de dépression de très forte intensité.
  
  Leurs effets se font ressentir sur le long terme et leur prescription se fait sur des périodes de plusieurs mois, voire de plusieurs années, pour éviter les rechutes dépressives. Il existe plusieurs types d’antidépresseurs qui interviennent dans la régulation des neurotransmetteurs impliqués dans la dépression.
  
  Aucun antidépresseur n’a démontré une supériorité par rapport à un autre. Leur prescription n’est pas indiquée dans les cas de dépression légère. Leur efficacité dépend pour une grande part de la bonne observance du traitement et du respect de la durée de prescription, qui doit être au long cours pour éviter les risques de rechute.
  
  En effet, l’amélioration des symptômes n’est pas immédiate et s’observe souvent entre 2 et 4 semaines. Il est important que le traitement soit prolongé de 4 à 9 mois à l’issue de la phase aiguë de la dépression. Après plusieurs épisodes, la prescription peut se prolonger même plusieurs années. L’arrêt du traitement doit se faire de façon progressive en accord avec le médecin référent.

• Les psychothérapies : différentes psychothérapies sont indiquées dans les cas de dépression légère ou en association avec un traitement médicamenteux dans les formes plus sévères :
• Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) sont des thérapies brèves, validées scientifiquement. Elles proposent des exercices pratiques qui ont pour ambition d’aider le patient à maîtriser les symptômes qui les handicapent.
• La psychothérapie interpersonnelle aide le patient à réguler ses émotions et résoudre les difficultés relationnelles qu’il rencontre. Elle propose une approche brève pour le traitement de la dépression. Elle est axée sur les modifications des relations interpersonnelles, la connaissance de soi.
  
  De nombreuses études ont démontré son efficacité dans le traitement de la dépression. Elle est indiquée également pour soigner des troubles psychiatriques comme l'abus de substance, la dysthymie ou encore la boulimie.
  
  Les thérapeutes prennent une position active, guidant les séances afin de maintenir l'attention sur l'un des quatre principaux domaines de problèmes interpersonnels : le deuil non résolu, les transitions de rôle, les conflits de rôle ou les déficits interpersonnels.
• D’autres thérapies se sont imposées plus récemment parmi lesquelles la Mindfulness – ou thérapie de pleine conscience -, qui propose des exercices de méditation afin de réduire la réponse au stress et gérer l’anxiété. Les expressions « pleine conscience » et « présence attentive », qui sont des traductions de « mindfulness », désignent soit une tendance à être présent au moment présent, soit une technique de méditation.
  
  Le concept a été introduit en médecine et psychologie occidentale par le médecin américain Jon Kabat-Zinn et développé en France par Christophe André. L'intégration des concepts de la pleine conscience caractérise notamment les psychothérapies cognitivo-comportementales dites de la troisième vague.

LES DÉFIS DE LA DÉPRESSION RÉSISTANTE

20 à 30% des malades présentant un trouble dépressif sévère souffrent d’une forme chronique et résistante aux traitements antidépresseurs de référence.

Améliorer la prise en charge de ces patients est indispensable pour réduire les retentissements de la maladie. Il convient tout d’abord de s’assurer de la qualité du diagnostic (en éliminant l’hypothèse d’un trouble bipolaire) et de la bonne observance du traitement.

Les dernières avancées de la recherche ont permis d’identifier différentes options thérapeutiques ayant démontré leur efficacité :

Les stratégies médicamenteuses et les dépressions résistantes

En cas de non-réponse aux traitements de référence de la dépression, des stratégies médicamenteuses alternatives peuvent être proposées pour la prise en charge des dépressions résistantes.

Le changement de médicaments antidépresseurs ou la combinaison de deux antidépresseurs d’action complémentaire font partie des stratégies de recours.

La prescription de médicaments sans propriété antidépressive propre (hormones thyroïdiennes, thymorégulateurs ou antipsychotiques de seconde génération) mais contribuant à renforcer les effets des traitements antidépresseurs de référence constitue une voie possible.

Enfin, dans les cas où ces stratégies de recours ont également échoué, d’autres approches pharmacologiques peuvent être envisagées, parmi lesquelles la prescription d’agonistes dopaminergiques ou de kétamine.

• La Stimulation Magnétique Transcrânienne (rTMS ou Deep TMS)
  La RTMS est indiquée pour la prise en charge des épisodes dépressifs, en particulier lors de l’échec à un 1er traitement antidépresseur (niveau de résistance modéré) ou lors d’intolérance aux antidépresseurs. Cette technique de neurostimulation, pratiquée sans anesthésie et relativement bien tolérée, a pour but de moduler l’activité de régions cérébrales impliquées dans la physiopathologie de la dépression.
  
  Elle consiste à appliquer un champ magnétique à la surface du cuir chevelu pendant quelques minutes de manière répétées plusieurs fois par jour et plusieurs jours consécutifs. En général le traitement s’organise sur 2 à 3 semaines lors d’hospitalisation ou en ambulatoire.  Les résultats montrent une efficacité au moins équivalente voire supérieure aux antidépresseurs, mais moindre que l’électro-convulsivothérapie (ECT).

• La stimulation cérébrale profonde
  Stratégie thérapeutique qui fait encore l’objet de travaux de recherche, la stimulation cérébrale profonde est utilisée dans les formes très résistantes de la maladie, pour lesquelles il n’y a pas d’alternative thérapeutique disponible. Cette technique consiste en l’implantation, dans des aires cérébrales d’élection, de deux électrodes qui vont moduler l’activité électrique des circuits neuronaux. Dans 50 à 60% des cas, on observe une amélioration significative des symptômes. Invasive, cette stratégie n’a été proposée qu’à une dizaine de patients en France.
• La stimulation par courant continu (tDCS)
  La tDCS consiste à utiliser un courant électrique continu de très faible intensité appliqué sur le cuir chevelu et de manière répétée pour stimuler des régions cérébrales impliquées dans la physiopathologie de la dépression. Cette technique de neurostimulation pratiquée sans anesthésie est simple et bien tolérée. Son utilisation dans le traitement des épisodes dépressifs est en cours d’évaluation. Les résultats sont à l’heure actuelle encourageants.
• L’Électro-convulsivothérapie (ECT)
  L’ECT est indiquée dans les formes graves et résistantes de dépression ou en cas d’urgence du fait d’un risque suicidaire élevé ne permettant pas d’attendre les effets favorables des antidépresseurs classiques. Pratiquée sous anesthésie générale, cette technique consiste en l’application d’un courant électrique par le biais d’électrodes disposées au niveau de la zone frontale du crâne. Plusieurs séances sont nécessaires. L’effet bénéfique est reconnu et se manifeste rapidement.